SGK Kanser İlacı Davası Nedir?
SGK kanser ilacı davası; kanser tedavisinde kullanılan ilaç bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmasına ilişkin başvurunun, kurum tarafından “Sağlık Uygulama Tebliğinin” bedelinin ödenecek listede yer almaması nedeniyle, kurum tarafından alınan olumsuz karara karşı açılan işlemin iptali davasıdır.
SGK Kanser İlacı Davasında İhtiyati Tedbir
Tedaviye başlanabilmesi için hekimin Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusunun onaylanması gerekmektedir. Onay sonrası SGK’ya başvuru yapılabilmektedir. Başvurunun reddi üzerine ihtiyati tedbir talepli dava ikame edilmelidir.
Davacının hastalığının iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının “hayati öneme haiz” ve “zorunlu olduğu” sonucuna varıldığı taktirde; ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına ilişkin ihtiyati tadbir kararı verilebilir. [Bu noktadaki en önemli ayrıntı, söz konusu ilacın hasta için hayati önemde olduğuna ilişkin kayıttır.]
ORSERDU İlacı İhtiyati Tedbir Kararı
KEYTRUDA İlacı İhtiyati Tedbir Kararı
Akıllı ilaç hakkında verilmiş olan ihtiyati tedbir kararına karşı, yapılan itirazın reddine ilişkin gerekçeli ve muhalefet şerhli güncel Adana BAM 12. Hukuk Dairesinin kararını ilgili linkten inceleyebilirsiniz. 👉 SGK KANSER İLACI DAVASI
Ara Karar Sonrası SGK Kanser İlacı Parasının İade Süreci
Aşağıdaki belgeler ile Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvurulması ile önceden yapılan ödemeleri iade gerçekleşmektedir.
- Mahkemenin ihtiyati tedbir kararı
- Islak kaşeli imzalı fatura
- Reçete aslı
- İlaç kullanım raporu
- İlaç kutusu
SGK Kanser İlacı Davasında Görevli ve Yetkili Mahkeme
- SGK kanser ilacı davasında görevli mahkemenin İş Mahkemeleri olduğuna ilişkin 5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. Maddesi şu şekildedir:
Uyuşmazlıkların çözüm yeri
MADDE 101- Bu Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür.
Yetkili mahkeme, iptali istenen ret kararını veren SGK şubesinin bulunduğu yer mahkemeleridir. [Kanser ilaçlarının karşılanması için başvurulan Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili Müdürlüğünün bulunduğu yerdeki İş Mahkemesinde tedbir talebinde bulunulabilir ] (İş M. K. m. 6, HMK m. 6 ve m. 14, I)
- Bununla birlikte SGK kanser ilacı davası idari yargıda ileri sürülmesi gerekebilir. (Kanser İlaçlarının Karşılanması Konulu İhtiyatî Tedbirler, Vildan PEKSÖZ) Bunun için bkz. “5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesinden önce iştirakçi sıfatıyla çalışmakta olan memurlar ve diğer kamu görevlileri ile emekli sıfatıyla 5434 sayılı Kanun’a göre emekli, dul ve yetim aylığı almakta olanlar ve ayrıca memurlar ve diğer kamu görevlilerinden ileride emekliliğe hak kazanacaklar yönünden Sosyal Güvenlik Kurumunca tesis edilen işlem ve yapacağı muamelelerin “idari işlem” ve “idari eylem” niteliğini korumaya devam edeceği, dolayısıyla, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanununun 2/1-a maddesinde belirtilen idari işlemler hakkında yetki, şekil, sebep, konu ve maksat yönlerinden biri ile hukuka aykırı olduklarından dolayı iptalleri için menfaatleri ihlal edilenler tarafından açılan iptal davaları kapsamında bulunan, 5754 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği tarihten önce kamu görevlisi emekli olan davacı tarafından açılan davanın, görüm ve çözümünün idari yargı yerinde görüleceği sonucuna varılmıştır.” Uyuşmazlık Mahkemesi HB, E. 2021/18, K. 2021/115, 1.3.2021. “…Sosyal Güvenlik Kurumunca tesis edilen işlem ve yapacağı muamelelerin “idari işlem” ve “idari eylem” niteliğini korumaya devam edeceği ve uyuşmazlığın ve bu kapsamdaki ihtiyati tedbir isteminin çözümünün idari yargının görev alanına girdiği gözetilerek 6100 sayılı HMK’nın 114/1-b maddesine göre dava şartı olan “yargı yolunun caiz olmaması” nedeniyle davanın usulden reddine karar verilmesi gerekirken” [Ankara BAM 11. HD, E. 2020/853, K. 2020/907, 7.7.2020; 10. HD, E. 2022/14708, K. 2023/365, 16.1.2023]
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) uyarınca karşılanmayan akıllı ilaçlar aşağıdaki gibidir:
- Transtuzumab etken maddeli HERCEPTIN
- Rituximab etken maddeli MABTHERA
- Cetuximab etken maddeli ERBITUX
- Sakituzumab govitekan etken maddeli TRODELVY
- Trastuzumab etken maddeli KADCYLA
- Osimertinib etken maddeli TAGRİSSO
- Niraparib etken maddeli ZEJULA
- Trastuzumab deruxtecan etken maddeli ENHERTU
- Olaparib etken maddeli LYNPARZA
- Bevacizumab etken maddeli ALTUZAN
- Nivolumab etken maddeli OPDİVO
- Pembrolizumab etken maddeli KEYTRUDA
- Elacestrant etken maddeli ORSERDU
- Durvalumab etken maddeli IMFINZI
- Atezolizumab etken maddeli TECENTRİQ vb.)
SGK Kanser İlacı Davasında Yargılama Usulü
SGK Kanser İlacı Davasında Bilirkişi İncelemesi
Dava niteliği itibariyle HMK’nın 316-322.maddeleri uyarınca basit yargılama usûlüne göre yürütülür.
Tensiple; dava şartı olan idari başvurunun yerine getirilip getirilmediği hususunda inceleme yapılır.
Sağlık Bakanlığı’na müzekkere yazılarak, davacının kullanmakta olduğu kanser ilacının endikasyon dışı kullanımının uygun görülüp görülmediğine ilişkin, bilgi ve belgelerin istenmesine karar verilir.
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığı’na müzekkere yazılarak, ilgili kanser ilacının Türkiye’de muadili olup olmadığı, varsa fiyat listeleri ile ilgili ilacın fiyat bilgilerinin gönderilmesi talep edilir.
Anılan müzekkere cevapları geldikten sonra, SGK kanser ilacı davasında hastanın tedavisinin devam ettiği hastaneden hasta bilgi ve belgeleri talep edilir.
Ön inceleme ile; ilaç kullanımı sonrası durumun tespiti hastalığın seyri, tedavi ve tetkikleri için hastanın tedavi gördüğü hastaneye başvurması ve tüm tetkiklerini yaptırması gerektiğini ihtar edilir. Ayrıca hastanın tedavi gördüğü tüm hastaneleri pet çekimi, nükleer tıp çekimi yaptırdığı hastaneleri bildirmesi için 2 hafta kesin süre verilir.
- İlacın kullanımı ile hastalığın seyrine ilişkin kendi doktoru tarafından düzenlenmiş raporun,
- Söz konusu hastalık nedeniyle düzenlenen (kendisine uygulanmış olan tanı ve tedavi protokolünü düzenli, okunaklı ve ayrıntılı olarak açıklayacak şekilde tertip edilmiş olan) tüm doktor epikriz raporlarının,
- Uygulanan kemoterapi/radyoterapi tedavilerini gösterir doktor epikriz raporlarının,
- Kanser tanısı ve kişiye uygulanan tedavi yanıtını değerlendirmek amacıyla kişiye çekilmiş olan tüm radyolojik tetkiklerin (PET CT dahil) CD halinde kopyalarının (DICOM formatında) ve radyoloji raporlarının,
- Söz konusu ilaçla ilgili kişi adına düzenlenen tüm reçetelerin,
- Şahıstan alınan tümör dokularına yönelik yapılan tüm çalışmaların (biyopsi raporları, patoloji raporları, gen analizi raporları vb),
- Hasta hayatını kaybetmiş ise; tedavi görülen hastane tarafından düzenlenmiş olan TÜİK ölüm belgesinin,
- Şahıs hastanede ölmüş ise ölümüne ait tıbbi belgelerin (kişi adına düzenlenen kendisine uygulanmış olan tanı ve tedavi protokolünü düzenli, okunaklı ve ayrıntılı olarak açıklayacak şekilde tertip edilmiş olan doktor epikriz raporlarının),
- Şahsa otopsi yapılmış ise otopsi raporunun ve görüntülerinin (fotoğrafların dijital formatta CD şeklinde), gönderilmesi talep edilir.
Nihai olarak; dosyanın üniversite hastanelerinde görev alan bilirkişilerden oluşan bilirkişi heyetine ya da ATK’ye tevdi etmeye karar verir.
Bilirkişi incelemesinde irdelenecek hususlar;
- İlacın kullanımının hayati öneme haiz olup olmadığı
- Kullanılmasının zorunlu olup olmadığı
- Kullanılmasının fayda sağlayıp sağlamayacağı
- Çoklu basamak kemoterapisi uygulanıp uygulanmadığı
- Hastalık progresyonu gelişim gösterip göstermediği
- Mevcut tedavi seçeneklerini tüketmiş olan hastada davaya konu olan ilaç ile uygulanacak tedavi ve hali hazırda mevcut tedavi seçeneklerine göre daha etkili ve yararlı olup olmayacağı, ilacın muadilinin bulunmadığı hususu gözetilerek hüküm kurmaya elverişli rapor düzenlemesi talep edilir.
Yargılama neticesinde davanın kabulü halinde;
Yargılama giderlerinin SGK üzerinde bırakılmasına,
Davalı kurumun işleminin iptaline,
Davacının tedavisinde kullanılan ilacın tedavi süresince davalı kurum tarafından ücretsiz ve kesintisiz olarak temin edilmesine, karar verilir.
SGK Kanser İlacı Davasında Yargıtay Uygulaması
SGK Kanser İlacı Davasında Yargıtay ilk Değerlendirmeleri
“kanserin türü belirlenerek talep konusu dönemde ilacın SUT kapsamında olup olmadığının araştırılarak, sut kapsamında ise sut şartlarını sağlayıp sağlamadığı, sut kapsamında değilse yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı …
Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.” [Yargıtay 10. H.D. 2023/13773 Esas ve 2024/1438 Karar, 09.02.2024] Güncel kararı sayfasında paylaşan değerli Hakim İbrahim Halil Şua’ya teşekkür ederiz.
SGK Kanser İlacı Davasında Yargıtay'ın Son Değerlendirmeleri
“1-Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan dava konusu kanser hastalığının tedavisinde kullanıldığı belirtilen Pembrolizumab etken maddeli Keytruda ilaca ilişkin ilacın üretici firması/firmaları tarafından ruhsat başvurusunda bulunup bulunmadığı, ruhsat başvurusunda bulunmuş ise bu başvuruya ilişkin dayanak belgeler (faz çalışmaları, tıbbi araştırma ve görüşler ile vs. bilimsel veriler) ile kurumunuzca ruhsat verilmesi veya verilmemesine ilişkin bilimsel görüş, itiraz ve çekincelere ilişkin bilgi, belge vs. tüm kayıtların celp edilip dosyaya eklenmesine, ayrıca ruhsat verilmiş ise ne zaman ruhsat verildiği ve ruhsatın devam edip-etmediğinin sorulmasına ve ayrıca endikasyon dışı ilacın kullanılmasının uygun görülmesine ilişkin tıbbi komisyon görüşlerinin celp edilip dosyaya eklenmesine,
2-Davalı SGK Başkanlığından dava konusu kanser hastalığının tedavisinde kullanıldığı belirtilen Pembrolizumab etken maddeli Keytruda ilacın SUT kapsamına alınması veya alınmamasına ilişkin tüm dayanak belgelerin (bu konuda alınan bilimsel görüş, komisyonun SUT kapsamına alınması veya almamasına ilişkin gerekçe ve görüşlerini içeren itiraz vs. çekincelerine ilişkin görüş, bilgi ve belgeler vs. tüm kayıtlar) celp edilip eklenmesine,
3-Davalı Kurumdan davacının hangi kapsamda (4/1-a,b,c ve GSS vs.) sağlık güvencesinden yararlandığı, yararlanıyorsa kendi sigortalığından mı ya da başka birinin (eş, çocuk, anne, baba vs.) yararlandığı sorularak, davalı SGK Başkanlığı nezdinde bulunan davacı veya sağlık güvencesinden yararlandığı kişiye ait şahsi sicil dosyasının (özellikle 4/a,b,c hizmetlerinin gösterir hizmet döküm föyünün vs.) eksiksiz okunaklı bir suretinin celp edilip eklenmesine,
Bu itibarla sözü geçen eksiklikler giderildikten sonra temyiz incelemesi yapılmak üzere dosyanın Daireye gönderilmesi gerekir.” [Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 11.07.2024 tarihli ve 2024/5080 E., 2024/8154 K. sayılı kararı]
“1-Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbı Cihaz Kurumundan dava konusu kanser hastalığının tedavisinde kullanıldığı belirtilen Trifluridine, Tipiracil etken maddeli Lonsurf ilaca ilişkin ilacın üretici firması/firmaları tarafından ruhsat başvurusunda bulunup bulunmadığı, ruhsat başvurusunda bulunmuş ise bu başvuruya ilişkin dayanak belgeler (faz çalışmaları, tıbbı araştırma ve görüşler ile vs bilimsel veriler) ile Kurumunuzca ruhsat verilmesi veya verilmemesine ilişkin bilimsel görüş, itiraz ve çekincelere ilişkin bilgi belge vs tüm kayıtların celp edilip dosyaya eklenmesine, ayrıca ruhsat verilmiş ise ne zaman ruhsat verildiği ve ruhsatın devam edip-etmediğinin sorulmasına ve ayrıca endikasyon dışı ilacın kullanılmasının uygun görülmesine ilişkin tıbbı komisyon görüşlerinin celp edilip dosyaya eklenmesine,
2-Davalı SGK Başkanlığından dava konusu kanser hastalığının tedavisinde kullanıldığı belirtilen Trifluridine, Tipiracil etken maddeli Lonsurf ilacın sut kapsamına alınması veya alınmamasına ilişkin tüm dayanak belgelerin (bu konuda alınan bilimsel görüş, komisyonun sut kapsamına alınması veya almamasına ilişkin gerekçe ve görüşlerini içeren itiraz vs çekincelerine ilişkin görüş, bilgi ve belgeler vs. tüm kayıtlar) celp edilip eklenmesine,
3-Davalı Kurumdan davacının hangi kapsamda (4/1-a,b,c ve GSS vs) sağlık güvencesinden yararlandığı, yararlanıyorsa kendi sigortalığından mı yada başka birinin (eş, çocuk, anne, baba vs) yararlandığı sorularak, davalı SGK Başkanlığı nezdinde bulunan davacı veya sağlık güvencesinden yararlandığı kişiye ait şahsi sicil dosyasının (özellikle 4/a,b,c hizmetlerinin gösterir hizmet döküm föyünün vs.) eksiksiz okunaklı bir suretinin celp edilip, eklenmesine,
Bu itibarla sözü geçen eksiklikler giderildikten sonra temyiz incelemesi yapılmak üzere dosyanın Daireye gönderilmesi gerekir.” [Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 09.09.2024 tarihli ve 2024/4883 E., 2024/8292 K. sayılı kararı]
Tekin Hukuk Bürosu
Kanser tedavisi sürecinin uzaması başlı başına ağır psikolojik baskı yaratmaktadır. Hastalık ile mücadele ederken SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedelleriniz için SGK kanser ilacı davası avukatından danışmanlık almanız son derece önemlidir.
Sgk Kanser İlacı Davası Adana Avukatı ile iletişime geçerek SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerinin iade sürecini güvenle başlatabilirsiniz.
Ramazan Tekin
http://ramazantekin.av.trAdana‘da faaliyet gösteren Avukat Ramazan TEKİN, bir taraftan makale ve Yargıtay kararları yayımlayarak hukuk dünyasındaki güncel bilgilere erişimi kolaylaştırırken, diğer taraftan idare/vergi hukuku, ceza hukuku, tazminat hukuku, gayrimenkul hukuku, miras hukuku, medeni hukuk, icra iflas hukuku, iş ve sosyal güvenlik hukuku davalarında avukatlık hizmeti sunmaktadır.